장요근 Part:3완역본. 장요근의 관리방법과 자가 운동

12. 스트레치가 있는 간헐적 냉요법

(그림 5.5)

장요근은 요추 관절 장애가 공존하는 것을 확인할 때까지

스트레칭으로 근근막 TrP로 치료되어서는 안 된다.

문제가 있는 경우, 두 가지 모두 치료해야 한다. 왜냐하면 다른 문제가

다른 하나를 방해 할 수 있으므로 두 가지 모두 치료해야 한다.

간헐적 냉요법을 가하여 장요근에 스트레칭을 하는 것이 중요하다.

한쪽의 근육과 다른 쪽도 하지 않고서는 좀처럼 TrP가 생기지 않는다.

햄스트링은 요추의 ‘근근막통증신드롬’에서 매우 중요하기 때문에,

비록 장요근들이 주로 관여하는 근육인 것 같지만 항상 쌍방향 햄스트링의

이완을 시작하는 것이 현명하다.

대개 이 햄스트링 이완 절차를 따르는 직립 다리 상승의 현저한 증가는

장요근에 가해지는 스트레스 근원을 제거한다.

얼음을 사용하여 간헐적인 냉요법은 이 책의 제2장 9쪽에 설명되어 있다;증기식 스프레이를

사용하는 기법은 제1권;83에 67-74쪽에 있으며,

이완과 스트레칭기법은 이 책의 제2장에 있다(11페이지).

장요근의 스트레칭 간헐적 냉요법(그림 5.5) 환자는 치료받을

다리를 반대쪽에 눕고 요추는 치료대 가장자리에 가깝게 한다.

시술할 다리의 대퇴부는 고관절을 신전한다.(그림 5.5A).

얼음이나 증류수 스프레이를 처음 두세 번 쓸고, 허벅지가 신전하고 점점 내측회전을 한다.

 작업자(그림 5.5B)는 계속 한 방향, 평행한 방향으로 쓸어준다. 각 빗질을 문제부위를

연속적으로 환부의 복부, 사타구니, 앞쪽 허벅지를 덮는다.

그런 다음 그림 5.5C와 같이 후 전이통 패턴을 커버하기 위해 뒤 및 엉덩이에 냉각제를 쓸어준다.

스트레칭과 함께 간헐적 냉요법 직후, 수분이 있는 가열 패드로 냉각된 피부에 적용한다.

피부가 완전히 다시 데워졌을 때, 환자는 엉덩이의 완전한 굴곡과 신전을 통해 허벅지를

여러 번 활발하게 움직인다.

이 양측을 절차에 따라 재검사를 했을 때, 환자는 키가 더 커진다.

고관절 굴곡에 의해 생긴 굽은 자세는 좀 더 꼿꼿한 자세로 대체되었다.

주목할 만한 것은, 노인들은 고통에 대한 불만이 없지만, 수년 동안 축적된

잠재성 장요근 TrP로 인해 앞으로 구부러진 노인들은 몇 센티미터(인치 이상)의 키가 커졌다는 것이다.

단순히 장요근 TRP의 긴장 해소로 의해 10년 더 젊어 보일지도 모른다.

 

1950년대 초, 염화 에틸이 유일하게 사용 가능한 증기 스프레이였을 때, 선임 저자는

통증이 느껴지는 뒤쪽 피부에 스프레이를 바꿈으로써 스프레이와 스트레치 기술로

장요근의 긴장 이완된 것을 관찰했다.

84년 후에 그녀는 근육의 피부표현(skin representation) 이 요추보다 복부 위에

있는 것이 아닐까 하고 의심했다.

스프레이와 스트레칭은 그녀가 중간선에서 평행하게 복부를 스프레이로 아래로

향하게 했을 때 현저하게 효과적이었다.

이것은 환자가 통증을 호소하는 곳에서만 냉각이 필요한 것이 아니라, 특히 근육피부반사(cutanomusular reflection)가

수동적으로 늘어나는 근육과 관련이 있는 피부 부위를 냉각시키는 것의 중요한 중요성을 강조한다.

 

자세측정학적 이완은 요추 추간판증 관련된 장요근의 경직을 이완이 효과적인 것을 알았고,

이 근육이 근근막 TrP를 비활성화 하는데 매우 유용하다.

딥 마사지와 고관절 신전 운동은 또한 장요근의 TrP에 의한 전이통을

완화시키는데 도움이 될 수 있다.

임상의 방을 떠나기 전에, 환자는 본 첨부의 섹션 14에 설명된 바와 같이 집에서

사용할 수 있는 스트레칭 운동을 훈련해야 한다.

 

                        

 

그림 5.5) 간헐적 냉요법 패턴과 스트레칭 자세(가는 화살)오른 장요근의 말단 통증유발점(Xs).

파선(dashed line)은 서혜인대를 식별, 검은 둥그라미는 상전장골극, 점선라인은 대퇴동맥,

두꺼운 선은 근육을 당기는 스트레칭 방향을 보여준다.

A. 고관절의 허벅지 신전의 스트레칭 초기 자세

B. 고관절의 허벅지 신전에서 내측회전이 부가된 완전 스트레칭 자세

C. 상부 엉덩이와 요추의 전이통 부위에 증류기 스프레이를 적용( 또는 얼음)

 

13. 주사와 및 스트레칭

(그림 5.6)

대요근 말단부 끝부분만 일반적인 주사 기법으로 접근할 수 있다.

일반적으로, 이 근육의 주사는 요방형근, 복직근, 대퇴직근, 슬굴곡근, 엉덩이 근육군의

관련된 TrP가 활성화되지 않을 때까지 기다려야 한다. 다음,

‘Lewit’의 postisometric 이완과 결합된 스트레칭과 함께 간헐적 냉요법을 가하면

대개 장요근의 TrP가 활성화되지 않을 수 있다. 때때로 주사가 필요한 TrP가 남아 있을 수 있다.

기능적으로 관련된 근육의 관련 TRP가 제거되기 전에 요근의 TRP 주사를 시도하면,

환자는 심각한 국소적 통증을 경험하기 쉽고 그 이후 며칠 동안 심한 장애가 증가한다.

서서 걷는 것이 점점 더 어렵다고 불평한다.

관련 장요근 섬유의 팽팽함이 작용이 같은 다른 근육에 대한 보호대를 만들기 때문에,

장요근의 TrP에 주사하기 전에 관련 TrP를 식별하고 비활성화해야 한다.

장요근에 의해 공급되는 보호대 제거하는 것은 그것이 보호하고 있는 근육의 T

RP를 먼저 비활성화하지 않으면 장요근은 근근막 통증 증후군으로 악화된다.

이 상황에서 다른 근육의 TRP에 의한 증상의 심각성이 증가하면 장요근의

 TRP로부터 전이된 통증으로부터 얻은 통증의 경감은 빛을 잃는다.

치료에 대한 이러한 역설적인 반응은 다른 기능 단위에서도 일어난다.

                      

 

그림 5.6 오른 장요근 말단 TrP 주사: 솔리드 서클은

상전장골극(외측)과 치골결절(내측)을 덮는다.

둘 사이 점선 아래는 서혜인대가 있다. 대퇴동맥은 빨간색이고,

장요근과 대퇴동맥을 분리하기 위해 허벅지를 내회전과 외전을 했다.

바늘은 대퇴동맥으로부터 외측인 소전자에 가까운 TrP 압통점(tenderness)

향하여 직접적으로 놓는다. 동맥의 맥박은 촉진된다.

대퇴신경은 대퇴동맥의 외측 가까이에 있다.

 

근힘줄 접합부(musculotendinous junction) 에 있는 요근의 말단 장골근 섬유와

요근은 대퇴삼각(femoral triangle)에서 주사 할 수 있다.

대퇴신경과 동맥에 관한 근육의 위치를 고려해야 한다.: 그림으로 잘 설명되어 있다.

주사할 압통 부위는 9장, 트리거 포인트 검사에 설명된 바와 같이 소전자에 있는

근육의 정지에 근접한 촉진에 의해 위치한다.

이 정지는 대퇴골의 내측 면에 위치한다(그림 5.2).

이 주사의 경우 대퇴신경과 동맥에서 가능한 한 장골근육을 분리하기

위해 대퇴골을 신전한 후 외측 회전시킨다(그림 5.6).

대개 허벅지는 진찰대에 반듯이 눕혀야 하며 그렇지 않으면

장요근이 뜻하지 않게 느슨해지기 쉽다.

대퇴동맥 진동은 근육 섬유의 TRP 압통에 대한 내측 촉진으로 구별된다.

그러나 임상의사는 대퇴신경이 장요근과 대퇴동맥 사이에 있다는 것을 알아야 한다.

이러한 장요근에 주사하는 동안, 한 손가락(그림 5.6의 왼손의 검지 손가락)은

대퇴골신경 위에 대퇴동맥 바로 외측면으로 고정한다.

보통 50mm(2인치) 길이의 바늘은 대퇴신경과 동맥을 피하기 위해

압통으로 향하고 각을 세운다.

근육이 너무 깊이 있기 때문에 바늘이 TrP를 관통할 때 인지할 수 있는 국소적인

경련이 가끔 있을 뿐이다. 그러나 환자의 통증 반응(점프 사인)이 일어난다.

주사 전에 환자에게 바늘에 의해 유도된 통증의 위치를 기록하도록 요청하면,

그 또는 그녀는 활성 TrP가 주사에 의해 발생하는 전이통의 특정한 패턴을 보고할 수 있다.

주사 후 스트레칭으로 간헐적 냉요법(cold)을 수행하는 것은 잔류 TrP를 비활성화하는 데 도움이 된다.

스트레칭과 함께 간헐적 냉요법에 따라 복부와 앞쪽 허벅지 양쪽 모두에

습식 가열 패드 (moist heating pad) 를 바른다.

피부가 다시 따뜻해졌을 때, 환자는 몇 번의 사이클을 통해 천천히 고관절 신전

범위와 굴곡에서 완전한 관절의 움직임을 행한다.

이 대퇴삼각에서 장요근 TrPs의 건조한 니들링(Dry needling)도

효과적인 것으로 보고되었다.

바늘이 TRP에 닿았을 때, 그 부위에 부드럽게 하면서 환자는 검사자의 손에

의해 느낄 수 있는 "국소연축 반응(fasciculation)" (local twitch response)을 느낀다.

이러한 말단부 장요근 TrP를 비 활성화해야 만 때때로 말단에 더 가까운 요근의 TrP를 제거할 수 있다.

장골능에 가까운 장골근 TrP는 하복부 접근법을 통해 특별히

주의하여 주사할 수 있다.

상장골와(upper iliac fossa)는 9장 트리거 포인트 검사에 설명된 바와 같이

TrP 압통과 팽팽한 띠를 촉진한다.

길이 67-87mm(2-3% in)의 척추 바늘이 장골능 내부에 삽입되어 TRP 압통이 있는

팽팽한 띠로 유도된다. 바늘은 복부 내용물이 침투하지 않도록 장골의

안쪽 표면 가까이 이동해야 한다. 때때로 뼈와 접촉하면 바늘이

여전히 근육 내에 있음을 보장한다.

환자의 통증 반응은 대개 바늘이 TrP와 마주쳤음을 나타낸다.

국소적인 연축 반응은 여기서 좀처럼 드러내지 않는다.

다시, 습한 열과 활동적인 운동 범위의 적용은 절차를 완료하기

위해 스트레칭과 함께 간헐적 냉요법을 따른다.

비록 요추 옆에 요근 TRP를 주사하기 위한 후방의 접근법을 설명한 보고는

 발견되지 않았지만, 다른 이유 때문에 바늘을 뒤에서 주사를 놓는다.

Awad는 요추 근육의 모터 포인트 블록(motor point blocks)을 수행하기 위한

이 접근방식을 설명하고 도해했으며, ‘Nachemson’은 그 활동을 근육 내

EMG 모니터링을 통해 이를 설명했다.

허리 지지대 '교감 블록(lumbar sympathetic blocks)'을 수행하는 데 익숙한 사람들에게는

특별히 어렵지 않아야 한다. 일반적으로 대동맥은 장요근의 전방에 놓여 있으며

후방으로 삽입된 바늘로부터 척추에 의해 보호된다.

 

 

14. 보호 활동 Correction Actions

(그림 5.7 및 5.8)

초기 교정활동은 관련 TP를 비활성화하고(섹션 11 참조), 기계적 및 시스템

영속화 요인(perpetuating factors)을 교정하는 것이다(제1권 4 참조).

장요근 TrP가 빠르게 완화를 요구하는 통증을 일으킬 때, 환자는 늑골에서 부터

소전자(lesser trochanter)까지 근육의 전체 길이에 걸쳐 복부에 습한 열을 가하도록 지시 한다.

환자들은 왜 이러한 핫팩의 위치가 척추 옆에 위치하고, 등에 통증을 유발하는

근육에 사용되는지에 대한 설명이 필요하다.

왜냐하면 근피 반사(musculocutaneous reflex) 부위는 등이 아닌 복부의 피부다.

만약 직립 보행이 엄청나게 고통스러우면, 환자가 손과 무릎으로 움직이도록 제안함으로써

일시적으로 어느 정도의 이동성을 달성할 수 있다.

이러한 자세는 장요근의 직립 자세의 책임을 덜어준다.

 

     신체 비대칭 Body Asymmetry

다리 길이의 불균형 및/또는 짝골반(hemipelvis) 적절한 리프트(Lift)를 통해

수정해야 한다(4장 77-78).

닫힌 천장골관절은 장골근의 TRP를 악화시킬 가능성이 있으며 적절한 움직임에

의해 교정될 수 있다(2장 16-17장).

‘Lewit’는 흉 요추접합부(lumbosacral junction) 기능장애는 장골근의 TrP와 연관되고,

반면, 흉요추의 움직임 제한은 근육에 TrP를 악화시킨다.

 

자세 및 활동 스트레스 Postural and Activity Stress

손과 무릎의 위치는 적어도 일시적 통증 완화를 할수 있으며, 누워 있는 것보다

더 큰 효과가 있다.

이 관찰은 진단적으로나 치료적으로 널리 사용된다.

잠에서 깨어날 때, 혼자 극심한 통증의 공격을 경험한 사람이 화장실에 갈 수

있는 유일한 방법일 수도 있다.

앉아 있을 때, 환자는 바른 각도를 넘어서 10도 이상의 잭나이프 자세를 피함으로써

엉덩이에 적절한 각도를 유지해야 한다.

허벅지가 좌석 앞쪽을 향해 아래쪽으로 기울도록 좌석 등받이를 들어 올리면

이상적인 효과가 발생한다. 약간 구부러진 등받이에 등을 기대는 것도 도움이 된다.

잭나이프 자세로 앉을 수밖에 없다면, 자주 일어서서 엉덩이를 신전시키고 장요근을

너무 오랫동안 단축된 자세로 앉아 있지 않는다.

착석한 상태에서 지속적인 움직임 없음은 순환에 지장을 주고,

장요근의 TrP를 악화시킨다.

장거리 자동차 여행에서 크루즈 컨트롤(cruise control)은 운전자가

자세를 바꾸고 근육의 움직임을 개선시키는 기회를 제공한다.

역설적인 호흡의 습관은 장요근의 TrP의 회복을 심각하게 지연시킨다.

역설적인 호흡을 보이는 환자는 호흡을 내쉬고 들이마시는 동안 공동작용을 하는

가슴과 복부의 움직임의 정상적인 패턴을 만들어 습관적으로 호흡할

때까지 복식호흡을 연습해야 한다.

잠을 잘 때, 환자는 등을 대고 누울 때 무릎 아래에 작은 베개를 놓거나,

또한 엉덩이 아래에 놓을 수 있다.

이것은 장요근의 긴장을 충분히 줄여 수면을 향상시키는 고관절 굴곡을 만들어낸다.

환자는 장요근을 지나치게 짧게 하는 태아 자세로 누워 있는 것을 피해야 한다.

해먹처럼 처진 침대는 장요근을 너무 단축시켜 통증을 악화시킬 수 있다.

이런 상황에서는 매트리스를 바닥으로 옮겨 잠을 자는 것도 일시적으로 문제를 해결할 수 있다.

침대 보드(bed board)는 더 영구적인 해결책을 제공한다(제4장 79페이지 참조).

 

 

운동요법 Exercise Therapy

(그림 5.7 및 5.8)

장요근을 수동적으로 스트레칭하기 위한 고관절 신전 운동은 그림 5.7과 같다.

환자들은 요추와 고관절을 과신전 할 때 허벅지와 골반을 테이블(또는 바닥)에

견고하게 유지하도록 상기시킨다.

장요근의 최대 스트레칭을 위해, 일부 환자들은 또한 관련 부위의 고관절에서 허벅지를

내측회전시키는 것이 도움이 된다.

장요근의 긴장 완화를 위한 또 다른 운동은 postisometric relaxation technique 기법을

사용하는데, 이 테크닉은 르위트(Lewit)에 의해 설명되고 묘사되었다.

  이 테크닉은 매우 효과적이고 실행하기 쉽다.

그림 5.3A에 예시된 검사를 위한 위치에서 수행된다. 늘일 수 있는 장요근 면(side)의

하단은 무릎이 구부러진 상태에서 자유롭게 매달려 있을 수 있다.

 

                       그림 5.7 고관절 굴곡근 스트레칭과 요추 신전 움직임 운동: 이 운동은 목과 어깨대의 문제가

없는 환자 만이 해야한다. A: 시작자세

B: 엉덩이는 테이블에 향해 평행하게 만든다. 정확한 신전을 한다.

C: 부적절한 자세(빨강 X)으로 요추의 과신전이 된 상태이다.

 

 

 

 

그림 5.8 느린 앉아 눕기(slow sit-back) 운동: 고관절 굴곡근과 복부근육의 강화와 균형을 위한

운동으로 진찰대에서 척주를 신전(roll over) 이 두 가지 근육을 동시에 운동시킬 수 있다.

이 운동은 신장 수축을 덜 요구하고, 윗몸 일으키기보다 단축 수축을 더 요구한다.

A. 누워 있다가 양 팔을 이용하여 화살표 방향으로 몸통을 일으켜 앉는다.

몸통과 엉덩이 굴곡근의 과부하를 주지않는다.

B. 굴곡된 요추를 화살표 방향으로 천천히 앉아 눕기를 한다.

c. 테이블 쪽으로 천천히 눕는다. 각 척추 모두가 연속적으로 테이블에 닿게 척추를 굴곡을

유지하면서 실시한다.

D. 천천히 앉아 눕기를 완전히 마친다.

E. 횡격막 호흡을 통해 충분히 이완을 한다.

이 방법을 3회 반복하고 매일 실시하면 좋은 효과가 있다.

 

근육 신전 프로그램을 따라, 장요근과 대퇴직근은 통합된 강화 운동을 함께 해야한다.

이 프로그램은 천천히 앉아 눕기(slow sit- backs)운동이다. (그림 5.8 및 1,83 그림 49.1). 

 근육의 힘을 얻기 위해 환자는 그 과정을 역방향으로 하여 안전하고 편안하게

몇 차례 윗몸 일으키기를 시작할 수 있다.

그러나 이 운동 프로그램은 흉쇄유돌근과 사각근을 단축시켜 이 두 근육에 과부하를 주어 TrPs를

 악화시킬 수 있어 환자에게 많은 주의를 줄 필요가 있다.