장요근 part:2 검사 방법

8. 환자 검사(PATIENT EXAMINATION)

(그림 5.3)

장요근을 현저하게 단축시키는 활성 TrP를 가진 환자들은 관여하지 않는 사지에 무게를 두고,

장요근의 긴장을 완화하기 위해 무릎이 약간 구부러진 상태에서 관련 사지의 발을 앞으로

 내민 채 서 있을 가능성이 높다.

또한 몸통이 관련된 쪽으로 약간 기울어진 채로 서 있을 것 같다.

서 있는 동안 앞으로 구부리라는 질문을 받았을 때, 그들은 대략 처음 20°의 몸통 굴곡을

통해 관련 쪽으로

더 멀리 기울었다가 계속 구부러지면서 중심을 잡게 된다.

활동성이거나 잠재성(latent) 장요근 TrP 환자는 구부정한 자세로 걷거나,

골반이 앞으로 기울어지며, 요추의 과전만(hyperlordosis) 보이는 경향이 있다.

이러한 요인들은 함께 서 있는 높이를 몇 센티미터(인치 이상) 줄일 수 있다.

이 환자들은 어디로 가는지 보기 위해 머리와 목을 신전시켜야 하며,

구부러진 자세와 요통 때문에 어쩔 수 없이 지팡이를 사용할 수도 있다.

미쉘(Michelle)은 단축에 의해 하중을 최소화하는 요근절름발이( psoatic limp (or gait)

환자로 특징짓는다.

장요근은 허벅지를 굴곡, 외전, 외측 회전(발과 발가락 외측으로)을 유지하는 근육이다.

그림 5.3. 오른쪽 장요근의 경직도 검사.

A, 완전히 렌더링(rendered)된 우측 다리는 과도한 긴장없이 정상적인

스트레치 위치를 나타낸다.

붉은 다리는 장요근의 심하게 짧아진 효과를 묘사하고 있으며,

겉보기에는 정상적인 길이 대퇴직근이다.

엉덩이는 중력에 저항하여 굴곡되어 있고, 허벅지는 상승하며, 다리는 경직된 대퇴직근에서

볼 수 있는 신전없이 자유롭게 매달려 있다.

B, 오른쪽 붉은 사지는 장요근과 대퇴직근 또는 대퇴직근 만 짧아져 있을 수 있는

엉덩이 굴곡근과 무릎 신전근 경직됨을 나타낸다.

단축된 대퇴직근의 효과는 완전히 렌더링된 다리에서 중립된다. 무릎을 곧게 펴기 위해 발목을

올리면 고관절이 더 길어지지만 A처럼 완전히 펴지지는 않는다.

경직된 대퇴직근은 원래 고관절 굴곡에 기여했을 수도 있지만, 장요근의 경직은 아마도

대퇴직근 이완된 후에 고관절 굴곡을 일으키는 원인이 될 것이다.

이 테스트는 장요근의 경직과 대퇴근막장근을 구분하지 않는다. 이러한 테스트는

본문에 설명되어 있다. (Kendall 및 McCreary에서 적용됨)

반듯이 누운 자세(supine) 환자는 그림 5.3에 설명된 대로 허벅지가 검사 테이블 끝 위로

위치한 상태에서 단순히 고관절 운동 범위를 테스트함으로써 장요근의 단축 여부를 확인할 수 있다.

환자는 검사를 받지 않은 사지의 허벅지를 잡아 가슴 쪽으로 끌어당겨 허리를 평평하게 하고

골반을 안정시켜 요추 전만(lumbar lordosis)의 증가를 막는다.

그림 5.3.A에서 완전히 렌더링된 우측 하부

                         

 

                          근육의 경직없이 정상적인 스트레칭 자세를 보여준다.

고관절은 신전되고 다리는 정상적인 무릎 굴곡으로 자유롭게 늘어진다.

붉은 사지는 심하게 짧아진 장요근의 영향을 묘사한다.(명확하게 정상적인 길이의 대퇴직근의 현재)

이 그림에서 엉덩이는 중력에 저항하여 굴곡된 상태로 남아 있어 허벅지가 높아진다.

 경직된 대퇴직근이 있으면 보일 정도의 과도한 무릎 신전 없이 다리는 자유롭게 늘어져 있다.

시험 중인 사지가 과도한 고관절 굴곡과 과도한 무릎 신전(그림 5.3B의 경우)에 남아 있을 때,

그 위치는 장요근과 대퇴직근을 모두 단축 하거나, 대퇴직근 만 단축할 수 있기 때문 이다.

단축된 대퇴직근의 효과는 사지를 그림 5.3B의 완전히 렌더링된 사지에 표시된 위치에

놓음으로써 중립화 시킬 수 있다. 무릎을 곧게 펴기 위해 발목을 올리면 엉덩이가

더 신전되지만 완전히 신전되지 않는 것을 알 수 있다.

경직된 대퇴직근은 고관절 신전의 일부 제한에 기여하는 반면, 장요근은 경직된 것을 상기시킨다.

반대로, 수동적인 무릎 신전에 반응하여 고관절 굴곡에 변화가 없다면, 아마도 대퇴직근의 경직 부분은 없을 것이다.

이 테스트(그림 5.3B)는 장요근의 경직과 대퇴근막장근의 경직을 구별하지 않는다.

허벅지를 외전하고내측회전 상태에서 무릎을 수동적으로 펴면 대퇴근막장근이 풀린다.

장요근의 경직은 아마도 엉덩이에 남아있는 신전 제한을 일으킬 것이다.

TRP로 인해 경직된 장요근의 스트레치를 증가시키면 천장골부위에 전이통을 야기할 가능성이 있다.

근육의 균형은 좋은 신체 역학을 위해 필요하다.

장요근은 대퇴직근과 조화를 이루며 작용한다. 이 복근이 약할 경우,

장요근은 힘이 많이 들어가 문제를 일으킬 가능성이 있다.

무릎이 구부러지고 발 받침 없이 컬업(curl -up)을 할 수 있는 경우,

복부 근골격의 완전한 기능이 확인된다.

포터필드(Porterfield)는 걷는 동안 고관절 신전 시 단축된 장요근에 의해 더해진

 골반 스트레스는 양쪽 장골(either ilium)의 전면을 비틀 수 있다고 지적한다.

장골근과 요근 부착물은 단축된 장골근은. 동측 장골(ipsilateral ilium)의 전면을 자극할 수 있으며, 

 경직된 대요근은 반대쪽 천장(SI joint) 관절를 통해 반대쪽 장골(ilium)의 전면을

자극할 수 있다는 것을 시시한다.

 

Hellsing은 4년 동안 햄스트링과 장요근의 경직도를 알기 위해 547명의 선택되지 않은 신병들을

3번 검사함으로써, 21%가 4년간의 상관관계 동안 이 장요근의 경직도는

이 신병들이 입대하기 전 또는 입대 중 겪었던 허리 통증 사이에서 운동 범위를 제한했다는 것을 발견했다.

저자는 이 명단에서 장요근이 요통을 일으키지 않는다는 것을 보여 주는 것으로 해석했다.

인구는 많지 않지만, 대개 장요근 외에 요통의 다른 중요한 원인이 있다.

장요근의 경직도가 잠재성 TrP에 의한 것이라면, 그 경직도는 근육의 검사에

의해 TrP가 활성화 되지 않는 한 요통을 일으키지 않을 것이다.

 

9. 트리거 포인트 검사 TRIGGER POINT EXAMINATION (Fig. 5.4)

장요근 TrP의 압통 장소는 세 군데에서 촉진 할 수 있다(그림 5.4).
세 곳 중 두 곳에서 다른 근육의 간섭 없이 피부 바로 아래. 근육 섬유을 촉진 할 수 있다.

촉진되는 손가락과 엄지손가락의 손톱은 반드시 짧게 잘라야 피부의 누르는 통증을 피할 수 있다.

반듯이 누운 환자의 경우 그림 5.4A 손가락 같이 대퇴골 삼각(femoral triangle)의

외측벽을 눌러 근힘줄 접합부와 장골근섬유에 압력을 가할 수 있다.

근육의 이 부분에 있는 TRP은 요추와 전 내측 대퇴부와 사타구니에 전이통이 나타난다.

대퇴신경은 근육의 내측에 있으므로 허벅지가 외전 되었을 때

그 신경에 압력을 가할 가능성이 적다(그림 5.4A).

장골근이 매우 경직된 경우, 환자의 편안함을 위해 베개로 받치고

근육에 과도한 긴장을 주지 않도록 하여 허벅지를 약간 구부릴 필요가 있을 수 있다.

국소 경련은 이 지점에서 말단 검사에 의해 드물게 발생하며,

다른 두 지점에서는 발생 빈도가 더 낮다.

두 번째 지점에서는, 장골능(iliac crest of the pelvis) (그림5.4B)의 내부에 있는

장골근의 근위섬유(proximal fibers)의 외복사근의 건막(aponeurosis) 통하여 촉진 할 수 있다.

환자는 복근의 긴장을 풀고, 복벽의 피부가 느슨해지도록 자세를 취하여야 한다.

손가락은 상전장골극(ASIS)의 뒤쪽에서 시작하여 장골능(crest of ilium)닿아

뼈를 누르면서 장골극능(iliac spine)에 평행하게 앞뒤로 미끄러지며 장골근의 섬유를 가로질러 간다.

때때로, 촉진은 팽팽한 띠(taut bands)와 그 띠와 관련된 지점의 압통(tenderness)을 드러낸다.

                  

  그림 5.4. 세 위치에서 오른 장요근의 TrP의 촉진. 화살표는 압력의 방향을 나타낸다.

검은 원(solid circle)은 상전장골극(anterior superior iliac spine)를 덮고, 열린 원(open circle)은

치골조면(결절; pubic tubercle)을 나타낸다. 실선은 장골능( iliac crest)을 나타내고,

점선은 서혜인대( inguinal ligament)를 위치하고, 점들은 대퇴동맥을 따라간다.

A, 대퇴 삼각(femoral triangle)의 외측벽을 따라 심층의 말단((digital) 장요근의

TrP 촉진(palpation), 소전자(lesser trochanter) 근육의 말단부 정지면 바로 위에 위치한다.

B, 상전장골극( anterior superior iliac spine) 뒤 골반의 끝자리 안쪽에 있는

장골근 TrP의 촉진(palpation).

C, 근위(proximal) 요근 TrP에 대한 말단 압력은 처음에는 아래쪽으로 적용되었고,

그 다음에는 내측, 아래 근육 쪽으로 복직근을 적용한다.

 

이 두 번째 압력은 요추에 대한 요근 섬유를 누른다.

이러한 TrP에서 발생하는 통증은 허벅지보다 등 쪽과 천장관절 부위를

가리킬 가능성이 더 높다.

제3의 위치에서 복벽(그림 5.4C)을 통하여 대요근의 간접적인 촉진은 정확하게

 행했을 때 현저하게 효과적이다. 환자는 편안하게 하여 복부 벽을 이완시킨다.

대요근의 촉진은 추 전체 길이를 따라 압통(tenerness)을 느낄 수 있다.

압통을 느낀다면, 압통은 대략배꼽의 높이나 조금 낮은 곳에 대개 묘사된다.

 수준 이하에서 유도할 수 있다.

촉진 손가락은 복벽 위에 있고 손가락 끝은 복직근의 외측면 경계 바로 옆쪽에 있다.

아래쪽으로의 압력은 천천히, 점진적으로, 손가락을 복직근의 높이 아래로 내리면서

부드럽게 움직인다. 만약 압력이 내측 성분 없이 바로 아래로 작용하면 다른 복부 장기들의 압통만 이끌어낸다.

따라서 이 때 검사자는 척주을 향해 서서히 증가하는 압력을 행사한다.

그 사이에 있는 복부 내용물은 요추에 대한 압력으로 요근(psoas)에 압력을 전달한다.

요근의 잠복성이 활동성 될 때 약한 압력으로 많은 고통을 이끌어내는지 놀라울 따름이다.

보통 근육 자체의 긴장감을 느낄 수 없지만, 피부가 느슨한 환자들은 그 근육의

긴장을 촉진 할수 있을 것이다. 요근의 이 부분에서 생긴 통증은 주로 요추를 가리킨다.

임상의사가 한쪽의 장요근에서 활성 TrP를 발견했을 때, 반대쪽의 장요근은 함께

작용하기 때문에 검사를 할 필요가 있다. 이 등측근육은 또한 자주 치료가 필요하다.

 보통, TRP는 다른 장요근보다 한 장요근은 더 활동적이다.

 

10. 압착 Entraments

장골하복신경, 장골서혜신경, 대퇴외피신경, 대퇴신경 등은 모두

요근의 외측면경계로부터 나타난다. 폐쇄신경은 내측 경계에서 나온다.

음부대퇴신경은 근육의 배 중앙을 앞쪽으로 통과하여 전면에 나타난다.

가끔, 장골하복신경(ilihychopogastric nerve)과 장골서혜신경(ilioinguinal nerve)도

이 근육의 근복(belly) 통과한다. 비록 이러한 요천골신경의 압착증상은 대요근( psoas major)의

TRP와 구체적으로 연관되어 있지는 않았지만, 환자가 수수께끼 같은 통증과 감각장애를

 겪을 때 이러한 가능성을 고려해야 한다.

이 신경들 중 하나 또는 그 이상의 것에 대한 감각장애.

예를 들어, 근육의 팽팽한 TRP 밴드에 의한 음부대퇴신경의 압착으로 사타구니,

음낭 또는 라비아(음순), 앞쪽 근위 허벅지에 통증과 '요근감각이상'(psoas paresthesiaas)가

발생할 수 있다.

‘루이츠(Lewits)’는 대퇴외피신경이 신경과 근육이 함께 골반을 빠져나가는

요추근의 틈(lacuna musculorum)을 통과할 때 확대(경련)된 장요근에 의해

 압착될 가능성이 있음을 암시한다.

대퇴신경과 음부대퇴신경의 대퇴신경도 이 대퇴부 공간을 통과한다.

이 정도 수준에서 요근는 대부분 힘줄이고 장골근은 여전히 대체로 근육질이기 때문에,

 그러한 압착은 요근경련 (psoas spasm)보다 TrP 단축이나 장골근의

반사작용에 의해 야기될 가능성이 더 높다.

어떤 수수께끼 같은 대퇴 신경의 압착( entrapments)은 이 방법으로 발생할 수 있다.

요근과 주변에 공간압박(space-occupying )손상도 역시 '요천골병리(lumbosacralopathy)'의

증상을 야기할 수 있다. 이러한 손상은 컴퓨터 단층 촬영에 들어가서 환자

혈액 응고 방지제 요법, 복막 뒤(retroperitoneal)의 혈종, 왼쪽 요근에 포함된 종기,

요근내(intrapsoas )출혈, 림프종(lymphoma) 때문에 복부 절이 복합적 확대에

의한 것을 포함했다고 진단받았다.

 

 

 

11. 관련 트리거 포인트ASSOCIATED TRIGGER POINTS

'숨은 장난꾸러기'는 등과 목 근육에 과부하를 주어 불량한(좌우 불균형) 자세를 일으켜

그 속에 TrP를 영속화시킬 수 있다.

희생된 근육은 햄스트링, 엉덩이 근육, 흉부 요추 부척추근, 후경부근육 등을 포함할 수 있다.

장요근증후군(Iliopsoas TrPs)은 보통 다른 근육의 TRP와 연관되어 있으며,

단일 근근막 증후군으로 나타나는 경우는 거의 없다.

장요근과 요방형근은 대개 요추의 안정 작용과 가끔 신전 근육으로 작용으로 함께 관련된다.

따라서, 장요근증후군의 지속적인 완화를 위해, 요방형근과 장요근의 TrP는 활성화되지 않아야 한다.

요근의 양측의 관여는 요방형근의 양면적 관여로 이어지지만,

한쪽은 보통 다른 쪽보다 더 심한 영향을 받는다.

요방형근과 후 장골근은 둘 다 장골능을 따라 붙어 있는 연속적인 섬유판을 형성할 수 있다.

장요근과 관련하여 근근막 TrP를 같이 만드는 근육들은 복직근, 요방형근, 대퇴근막장근, 치골근, 요

추부척추근, 반대쪽 장요근 등이 있다.

TrP로 인하여 대퇴직근이 짧아졌을 때, 장요근도 짧아진 자세로

남아 있어 TrP에 더욱 취약해진다.

그 반대도 사실이다;. 대퇴직근의 경직으로 대퇴슬개골 기능장애의 환자는 때때로

부수적인 장요근 신전 스트레칭 프로그램에 의해 큰 혜택을 받는다.

장요근의 길항근은 대둔근, 슬굴곡근이 포함된다.

대둔근, 슬굴곡근의 경직은 대부분의 요통 환자들에게 일반적으로 중요하다.

단축된 햄스트링(hamstring)의 기능은 요근에 과부하가 걸리는 경향이

있는 골반의 후방경사 일어나 부자연스럽게 기울어짐으로써

그 근육의 TrP의 활성화와 영속화를 촉진한다.