장요근: part 1, 완역분(Myofascial pain & Dysfunction)

 

장요근 Iliopsoas muscle

"숨은 장난꾼 hidden prankster"

Volume 2 Myofascial Pain and Dysfunction

The trigger point Manual

the lower extremities

Janet G. Travell. M.D

David G. Simons. M.D

Chapter 5

Iliopsoas Muscle p 89-109

 

하이라이트 highlights: 장요근은 많은 중요한 기능들을 제공하지만 종종 통증을 유발하며

상대적으로 접근하기 어렵다는 점에서 "숨겨진 장난꾼"이다. 명확하게 밝혀지지 않은

 장요근 및/또는 요방형근(quadratus lumborum)의 트리거 포인트(trigger point)는'

실패한 요추 외과수술 후 증후군(falied low back postsurgical syndrome)의 원인근으로

자주 언급되어진다. 전이통(방사통, referred pain)은 흉부 부위로부터 천골부위로

척추를 따라 동측(ipsilaterally)으로 확장되고, 때로는 상부엉덩이까지 전이된다.

장골근(iliacus)의 전이통도 유사하게 언급되며 종종 앞쪽 허벅지와 사타구니에도 나타난다.

대요근(psoas major)의 해부학적 기시(origin)와 정지(insertion)는

요추의 외측과 추간판에서 기시하여

아래로 내려가 힘줄이 되어 대퇴골의 소전자(lesser trochanter)에 정지한다.

장골근은 장골와(iliacl fossa)의 상부 2/3에 기시하여, 대요근(psoas major)의 힘줄과 결합하며,

일부 섬유는 소전자 근처의 대퇴골에 직접 정지된다.

장골근과 대요근의 주된 작용(function)은 고관절과 대퇴골의 굴곡(flexion)이다.

요근(psoas)은 정상적인 요추전만(lordosis)을 가지고 서 있을 때,

요추의 신전을 도울 수 있고, 직립 자세를 유지하는 데 중요한 역할을 한다.

장골근과 요근 모두 대퇴골의 외전(abduction)을 도와주고, 요추의 외측회전을 하는데 도움을 준다.

 요근과 빈도는 낮지만 장골근은 앉아 있을 때나 서 있는 동안 활발히 움직인다.

이 두 근육은 둘 다 보행 중에는 연속적으로 움직인다.

 조깅, 달리기, 스프린트(단거리달리기)하는 동안, 장골근은 고관절이 굴곡할 때 

 허벅지를 활발하게 움직이게 한다.

윗몸일으키기(Sit-up)의 마지막 60도가 될 때 장골근과 요근은 빈번하게 움직인다.

장요근 TrPs의 고통스런 증상은 무게를 지탱하는 활동으로 인해 악화되고,

눕게 되면 증상이 완화된다; 고관절을 굴곡할 때 통증이 완화되고,

소요근(psoas minior) 증후군은 쉽게 충수염(appendicitis,맹장염)으로 오인된다.

자연 발생적이거나 항응혈요법(anticoagulation therapy)과 연관된 요근(psoas) 내의 출혈은

 “고통스러운 대퇴신경(femoral nerve)압박증후군(compression sydrome )"을 일으킬 수 있다.

장요근 TrP의 활성화는 작용의 같은 다른 근육에서 2차적으로 활성화되지만,

급성 과부하 스트레스 또는 엉덩이를 과도한 범위로 굴곡 시킨 채로 장시간

앉아 있을 때 발생할 수 있다.

경직된 장요근에 대한 환자 검사는 고관절에서 허벅지 신전의 제한에 대한 검사를 수반한다.

장요근의 트리거 포인트 검사는 3개의 위치에서 검사를 필요로 한다.

(a) 소전자 위의 퇴골 삼각의 외측면 경계에 깊숙이 가해지는 말단 압력은

말단 장골근 섬유 압통(tenderness)과 대개 요근의 근육 힘줄 접합(musculotendinous junction)

 압통을 의미한다.

(b) 상전장골극(anterior superior iliac spine)뒤의 장골의 내측경계면을

촉진은 장골의 최상층 섬유의 TrP와 근육의 팽팽한 띠(taut band)를 검사한다.

(c) 복부 외측면에서 복직근까지 먼저 아래쪽으로 가해지는 압력,

다음 복직근 아래로, 내측으로, 요추를 압박함으로써 요근의 압통(tenderness)을 검사한다.

 

대퇴신경, 대퇴외피신경(lateral femoral cutaneous), 대퇴신경의 분류인 음부대퇴신경

(genitofemoral nerve)의 압착(entrapment)은 장요근의 협소한 틈(열공, lacuna)을

 통해 골반을 빠져나가기 때문에 서혜인대 아래의 요근육(musculorum) 틈(열공)에서 발생할 수 있다. 

   음부대퇴신경이 꾸준하게 압착되고, 장골하복신경(iliohypogastric N,)과
장골서혜신경(ilioinguinal N.)은 요추신경총(lumbar plexus)에서 시작되므로 요근에 가끔 압착된다.

장요근의 일시적 냉요법 스트레칭은 환자는 반대편에 눕고, 대퇴부가 신전될 때 복부와 대퇴렬,

말단쪽의 전 상부에 얼음이나 증류액을 아래쪽으로 평행하게 쓸어준다.

마지막으로, 엉덩이와 요추의 전이통의 전부분에 형행하게 말단 쪽으로 쓸면서 일시적인 냉요법을 한다.

냉요법은 완전한 관절운동범위와 촉촉한 열(moist heat)로 체온을 올리는 것이 추가되어야 한다.

스트레칭과 주사요법은 대퇴삼각(femoral triangle)의 장요근에 주사하고,

 대퇴신경과 대퇴동맥 주위의 주사는 피해야 한다. 하복부벽에 걸쳐있는

장골능(crest of ilium)의 바로 아래 장골와(fossa) 내측에 있는 장골근 근위(proximal)에

주사를 놓을 수 있다. “촉촉한 열 패드” 적용 후 환자는 장요근을

스스로 완전한 관절운동범위로 여러 번 움직여 주어야 한다.

교정운동은 관련 통증유발점의 비활성화 및 시스템의 영구적인 교정으로부터 시작한다.

흉요추, 요천골, 천장골 관절의 움직임을 제한하거나, 않게 하여 지속적인 통증을

예방할 수 있고 치료가 필요하다.

다른 역학적인 접근은 하지의 불균형을 교정하는 것이다:. 장시간 움직임 없이 앉아있는 것을 피한다,

특히 고관절의 나쁜 각도가 문제다. 일상적인 역행호흡(paradoxical breathing)고치고,

좋은 습관의 수면 자세를 유지한다. 부드럽게 적절한 고관절 신전운동 프로그램을 하여

좌우 균형을 유지하고 고급과정의 복직근, 장요근의 강화 운동 프로그램을 진행한다.

 

1. 전이통 (Referred Pain)

 

장요근의 TrP에 의한 전이통은 요추를 따라 동측에 수직으로 뚜렷하게 형성되고

전이통은 아래 방향인 천장골 부위와 천골부위와 엉덩이의 근위(proximal)부위에

산발통(spill over pain)이 일어난다.

전이통증은 서혜부와 같은 쪽의 상부 전(앞) 내측의 허벅지에 전이통이 일어난다.

양쪽 요근의 복부 부위와 장골근 TrPs의 촉진을 위한 압력에 의한 통증은

주로 등에 전이통 나타난다. 장요근(대부분 장골근)에 연결된 주위 대퇴골의 대전자 TrPs의 촉진 시 양쪽 요추부위와 전부 허벅지에 전이통이 발생한다.

    

 

       

  그림 5.1) 통증의 패턴(밝은 빨강)근근막 TrPs 촉진에 의한 전이통(Xs), 오른 장요근:

 에센셜 통증 (essential pain)은 진한빨강(solid red), 산발통(spill over pain)은 점선 형태의 빨강

          

 

             

 

그림 5.2) 오른 대요근, 소요근과 장골근(빨간색), 대요근은 요추와 ‘요추천골’, 천장골, 고관절 등 많은

관절을 지나간다. 소요근은 고관절을 빼고 대요근과 같다. 반면에 장골근은 고관절만 경유한다.

 

앞 허벅지와 고관절에 걸을 때 마다 심각한 통증(Severe pain)있는 환자,

그러나 요추를 과신전를 하면 대전자를 아랫방향으로 누르고 걸을 수 있어

통증이 없는 상태를 연구자들은 관찰했다.

천골의 통증은 장요근의 스트레칭에 의해 강해졌다. 요근의 등(back)통증은

그 부위보다 더 높은 견갑골 내측에 통증이 전이된다고 보고했다.

 

2. 해부학적 기시와 정지 & 고찰

 

대요근의 외측 두꺼운 근속(fascicul)은 12번 흉추의 전 외측, 요추와 요추디스크에서 기시하고,

가는 근속(slender fascicule)은 요추 횡돌기의 전 표면에서 기시한다.

이 근육은 하부 요추를 따라 전 횡돌기의 외측면을 차지한다.

요근은 요추의 근육인 요방형근에 전, 내측에 인접해있다.

 대요근은 앞 천장관절에 더 말단으로 지나가 골반의 가장자리 경계와 고

관절의 상단의 전방의 연결되어 골반 안에서 장골근과 만나 장요근이 된다.

요근의 일부는 대개 힘줄로, 서혜인대 밑으로 지나 골반으로 나온다.

(그림 5.2 참조) 대퇴삼각(femoral triangle)의 외측바닥을 형성하는데 도움을 준다.

장요근의 건은 대퇴골의 전내측면의 대전자에 정지한다.

소요근은 가변적이고 인체에서는 41-50% 정도가 양쪽에 존재하지 않는다. 존재한다면,

 요추부위의 대요근의 앞쪽에 위치한다.

소요근은 흉추의 12번 전 외측과 상부 요추1,2번에서 기시하여.

치골의 상부가지의 치골근 라인(pectineal line)과 장골치골근 라인(iliopectineal)의

 돌출부위와 장골근막(iliac fascia)에 정지한다.

장골근은 장골와(iliac fossa)의 내부표면의 상 2/3과 대 골반의 외측 벽에 걸쳐있고,

또한 장골능의 내측면에서도 기시한다. 많은 장골근의 섬유는 대요근의 건과 합쳐지고,

나머지는 소전자의 앞쪽에 직접적으로 정지하고 대퇴골에도 합쳐진다.

대요근은 요추 추간판과 요천골, 천장골, 그리고 고관절을 지나간다.

소요근은 고관절을 제외하고 위의 관절들을 모두 지나간다.

 반면에 장골근은 고관절부위로만 지나간다.

장골근과 장요근 건은 대퇴신경과

종종 대퇴외피신경과 동반되는 “근 요추 열공(musculolorum lacuna)을 통해

골반으로 빠져나간다. 열공(lcuna)은 서혜인대에 의해 전면에 골반뼈에 의해

후외측에, 장치골근 궁, 두꺼운 근막에 의해 둘러싸인 견고하게 만들어진 공간이다.

장요근의 경직(shortened)과 팽창에 의해 신경의 잠재적인 압착이 일어나는

배출 제한 현상이 일어난다.(이 압착은 대좌골천공을 통하여 나오는

이상근에 의한 좌골신경과 동반신경에 비교 할만하다.

큰 장골치골근활액낭(bursa)은 앞쪽으로는 장요근과 고관절의 캡슐 사이와

뒤쪽으로는 치골의 장골치골근 돌출부의 사이에 놓여있다.

 이 활액낭은 고관절의 윤활강(synovial cavity)와 교류한다.

작은 하힘줄(subtendinous)장골활액낭은 소전자에 정지되는 장요근과 대퇴골을 분리한다.

 

 

3. 신경지배 (innervation)

대요근은 요신경총의 가지인, 척수신경의 L2.L3, L4의 신경지배를 받는다.

 소요근은 척수신경의 L1번 가지의 신경지배를 받는다.

장골근은 척수신경의 L2, L3번의 신경지배를 받는다.

 

4. 기능 (Function)

대요근의 작용에 대해서만 언급한다.

 

 

1) 작용(Actions)

말할 것도 없이 장골근과 대요근의 주 작용은 고관절의 굴곡(flexion)이다.

사설로, 몇 년 동안 작용에 대해 작은 논쟁이 있었는데,

대요근은 정상적인 요추전만을 유지하고 서있을 때 요추의 신전시킨다,

그러나 요추를 전방으로 숙일 때 요추의 굴곡을 도와준다.

장요근의 허벅지의 외측회전을 돕는 것이 작은 작용이다.

때때로 고관절의 외전를 돕고, 내전은 영향을 주지 않는다.

궁긍적인 스트레칭 자세는 허벅지의 중립회전 또는 내측회전의 상태에서

 고관절에서 허벅지의 신전과, 허벅지의 내전 또는 중립자세에서

고관절에서 허벅지의 신전이 주 동작이다.

 

고관절에서 굴곡(flexion at the hip): 고관절굴곡은 위치에 관계없이

그리고 신전 노력에 비려햐여 장골근과 요근을 활성화시겼다. 이 두근육은 고관절 신전 동안 비활성화된다.

장요근의 전기적 자극 시, 또는 장골근의 자극 시 고관절 굴곡이 주 작용으로 평가된다.

오직 슬관절의 신전 시 장골근은 안정근으로 작용한다. 장요근은 주로 고관절 부분을 신전하기 위해 고관절을 신전하는 고관절굴곡근(hip flexors)이다.

 

골반(pelvis)과 척추의 굴곡과 신전

요추의 굴곡과 신전에서 요근의 직접적인 작용은 해부학적으로는

즉시적으로 명백하지 않다.

L4-L5의 추간판에 대한 기계적 모멘트를 정밀하게 분석하여 요근이

낮은 요추부분의 척추의 신전에 기여하지만, ‘총 신전력(total extension force)’에

4%만 기여한다는 결론에 도달했다.

즉, 척추기립근(erector spinae), 회전근(rotatores), 요방형근(quadratus lumborum)은

 그러한 순서로 1차 ‘신전력(extensor force)’을 제공한다.

예상대로 그리고 실험적으로 확인된 바와 같이, 척추간 디스크의 수축은

척추 간 디스크의 하중을 증가시킨다.

이 근육은 천골관절(SI)의 운동 축(axes)에 전방을 통과하므로,

장골과 천골 사이에 현저한 굴곡력을 발휘해야 한다.

서 있는 물체에서, 요추 전만(lordosis)을 증가시키려는 강한 시도는

일반적으로 요근을 동원하지만, 요추를 바로 세우려는 힘은 없다.

라쉬(Rasch)와 버크(Burker), 잔다(Janda) 모두는 복근이 약한 환자들이 윗몸 일으키기를 할 때

 척추 과신전이 생긴다는 점에 임상적으로 주목했다. 이것은 윗몸 일으키기 동안에

요추와 장골부가 복직근에 의해 제한되지 않고 골반을 앞으로 기울일 때,

장골근의 기울기일 때 요근의 과신전에의해 기대되는 효과다.

 이 효과는 때때로 ‘요근의 역설’이라고 불린다.

 

허벅지의 회전(Rotation of thigh)

‘바스마지안(Basmajian)과 델루카(Deluca)’는 기능적인 관점에서

 장요근이 허벅지를 회전하는 것은 별 가치가 없다고 결론지었다.

‘후퍼(Hooper)’는 11개의 표본에서 회전축에

대한 세심한 기계적 분석을 한 후,

 대부분의 경우 힘줄이 회전축과 정렬되어 있기 때문에 정상 대퇴골의 회전에

큰 역할을 하지 않는다는 사실을 밝혀내면서 그들의 결론을 입증했다.

그러나 근육에 대한 회전의 영향은 최적의 스트레칭 위치에 영향을 미칠 수 있다.

전기생리학적 연구에 따르면, 고관절에서 허벅지를 내측회전(medial rotation)하는

동안 장골근과 요근이 활성화되지 않았지만,

양쪽 근육이 ‘외측 회전(lateral rotation)하는 동안 종종 활성화되는 것으로 나타났다.

관찰대상자가 서 있거나, 반듯이 서 있는 동안,

양쪽 근육의 전기적 자극으로 약간의 외측회전이 일어났다.

이러한 결과에 근거하여, 최적의 스트레칭 위치는

외측회전을 피할 수 있으며, 사지를 중립 또는 내측회전를 유지할 수 있다.

‘에브젠트(Evjenth)와 햄버그(Hamberg)’는 허벅지를 내측회전 상태에서

신전으로 스트레칭을 할 것을 권한다. 짧아진 장요근의 요근적 걸음(Psoatic gait)에서

허벅지는 외전회전이 된 상태이다.

 

허벅지의 외전과 내전 (Abduction or Adduction of the thigh)

13명의 실험 대상자에 대한 한 연구에서, 서 있는 위치에서

허벅지를 외전하는 것은 일반적으로 요근의 활동을 동원한다.; 그것 역시 미세 와이어 전극으로

 체크했지만, 장골근의 활동에 대한 언급은 없었다.

외전 중 요근의 EMG 활동을 정확히 보고했지만,

다른 근육이 중력에 대한 외전을 시작할 때까지는 보고되지 않았다.

그러나 ‘그린라우(greenlaw)’가 10명의 실험대상자를 대상으로 한 연구에서

외전이나 내전 모두 요근을 활성화시키지 않았고, 오직 외전만이 장골근을 활성화시켰다.

최적의 스트레칭 포지션은 외전을 피하는 것으로 보인다.

 

 

소요근 psoas minor

소요근, 일반적으로 허벅지 운동에 거의 또는 전혀 영향을 미치지 않아야 하지만,

대요근이 요천골 관절을 굴곡 할 때 요추의 정상적인 전만을 신전하는 데 도움을 주어야 한다.

후자의 움직임은 골반의 앞쪽을 같은 쪽으로 상승시키는 효과를 가진다.

이 근육에 대한 기능 연구는 아직 발견되지 않았다.

요컨대, 장골근에 대한 최적의 스트레칭 위치는 허벅지의 신전이며,

대부분 외전 없이 중립 또는 내측회전을 할 가능성이 높다.

 

기능들 Functions

사람이 서 있거나 앉아 있을 때, 요근은 지속적으로 활동할 수 있고 똑바로 서 있는

자세를 유지하는 데 중요한 역할을 할 수 있다.

정골근은 서 있는 동안 최소한의 활동을 보여 주고 있다.

걷는 동안, 장골근은 끊임없이 움직이지만, 그러나 유각기(swing phase, 발이 지면에서 떨어져 앞으로 나가는 자세)

시작 단계에서는 요근은 오직 앞 단계에서만 활동적이다.

팔의 앞으로 움직일 때 요근은 가속화 될 것이다. 허벅지를 굴곡 하여 달릴 때 동안

장골근은 활동을 활발하게 한다. 반면에 다른 사람의 장골근은은 sit-up에 걸쳐 활발한 장골근 활동을 보였다.

반면에 어떤 사람들은 윗몸 일으키기를 할 때 몸을 30°의 정도 들 때 장골근은 활성화 된다.

환자들의 테스트에서, 장골근이 없는, 약간의 윗몸 일으키기 자료에서

장골근이 처음 30°에서 고관절 굴곡근 후 고관절의 굴곡근으로 가장 효과적이라고 지적했다.

 

서 있거나 앉아 있거나( Standing or sitting)

움직임 없이 서 있는 동안 EMG 연구에서, 장골근은 불규칙한 간격으로 간헐적으로

짧은 양의 활동만 보여주거나, 활동이 없는 반면, 요근은 지속적으로 약간의 활동을 보였다.

‘나체슨(Nachemson)’은 후면에서 접근하여 직접 요추 요근에 철사 전극을 삽입하고 서 있고,앉아 있는

동안 요근은 지속적으로 활동한다고 보고했다. 앉아 있거나 서 있는 동안 10kg의 체중을 양손에

쥐면서 활동이 활발해지고 몸통이 앞으로 기울어지면 활동량이 줄어들었다.

그는 요근은 요추 부위가 꼿꼿한 자세를 유지하는 데 중요한 역할을 한다고 결론지었다.

 

이동 (ocomotion)

걷기, 사이클 동안 장골근은 스윙 단계(가속기)에서는 두 가지 움직임, 중간 최대,

두 개의 정점에 해당되는 활동으로 연속적으로 작용한다.

요근은 장골근의 활동과 일치하는 두 개의 EMG 활동 피크가 있으며,

사이클을 통과하는 중간의 세 번째 피크가 있다(입각기 단계, Stance phase)

초기 연구는 발 떼기 (toe- off)전에 근육 활동이 시작되었고, 입각기 초기40% 동안 단지 지속되었다는 것을 발견했다.

이 활동은 사지의 전방 이동을 가속화하는 데 필요한 시기에 일어났다.

조깅, 달리기, 스프린트하는 동안, 허벅지가 고관절에서 굴곡하는 동안

장골근에 활발한 활동이 나타났다. 이 움직임은 강력했고 전방 추진을 위한 주요 힘을 전달했다.

 이 연구에서는 요근들은 관찰되지 않았다.

 

Sit - ups

윗몸 일으키기의 처음 30도 이후, 장골근은 활발하게 활동한다는 것이 일반적인 의견이다.

‘라반과 동료(LaBan and co-workers)’들은 다리가 곧게 뻗었을 때 처음 30도까지

 다섯 대상자의 활동을 보지 못했지만, 무릎이 굴곡되었을 때는 활동을 관찰했다.

‘플린트(Flint)’는 30각도에서 세 가지 실험 대상자에게서 약하고 적당한 활동을 발견했다.

 분명히 어떤 개인은 장골근의 도움 없이 대퇴직근에 의존하고,

 또 어떤 개인은 윗몸 일으키기를 시작할 때 양쪽 근육을 모두 사용한다.

 

척추 측만증(Scoliosis)

거의 1500명의 실험대상자 중에서 요통, 직업 배치 전에, 방사선사진술radiographically)을 검사한 결과,

5도 이상의 척추측만 중 80%가 볼록한 쪽( convex side)에는 눈에 보이는 요근 그림자를 보였지만,

오목한 쪽(concave side)에만 보이는 그림자는 없었고, 오목한 쪽에만 보이는 그림자는 없었다.

이 질문은 척추측만증에서 비대칭적인 요근의 비대칭적인 발달과 활동이 얼

마나 중요한 역할을 하는지에 의문을 제기한다.

 

 

외설.(부가설명) extirpation

두 환자에서 장요근을 제거하면 30도 고관절 굴곡에서 등척성(isometric)와

등속성(isokinetic)힘이 약간 상실될 뿐이었다.

등척성힘은 90도 증가하면서 급격히 떨어졌다.

등척성힘은 30도를 넘어서면서 약간 감소했을 뿐이다.

이 관찰은, 앞에서 언급한 바와 같이, 첫 번째 30도의 굴곡을 통한 장골근의 전기적 활동 감소 또는

줄었든 데이터와 함께, 장골근의 첫 30도의 고관절 굴곡 이후 엉덩이의

주요 굴곡근으로써 훨씬 더 효과적이 된다는 것을 시사한다.

 

 

 

 

5. 기능(모태틱 Myotatic) 유니트

고관절에서 허벅지의 굴곡에 대한 장요근에 대한 시너지는 대퇴직근, 치골근, 보조의 봉공근, 대퇴근막장근, 박근,

그리고 세 개의 장내전근, 단내전근, 대내전근의 중부(middle) 근육들이다.

이러한 고관절 굴곡근에 대한 길항근은 주로 대둔근, 슬굴곡근, 대내전근의 후부근육들이다.

     쌍방적으로, 두 장요근은 한 팀으로 작용하며, 어떤 기능을 위해 활동을 동기화하고

다른 근육들을 위해 작용을 교대로 한다. 윗몸 일으키기 동안, 추가적인 주동근들은 복직근과 소요근을 포함한다.

 

6. 증상 Symptoms

동측(한쪽)의 장요근의 통증유발점(TrPs)으로 낮은 요추에 통증을 호소하는 환자; 고통을 설명할 때,

손을 수평이 아닌 척추를 수직으로 위 아래로 움직인다.

양측 장요근이 활성 TrP를 가지고 있을 때, 환자는 양쪽 요방형근 TrP에서 느끼는 것처럼,

 통증이 등 아래를 가로지르는 것으로 지각할 수 있다.

통증은 환자가 똑바로 서 있을 때는 더 심하지만, 환자가 다시 일어설 때는

약간 불평하는 요통으로 남을 수도 있다.

추가적으로 자주하는 불평은 허벅지 앞쪽에 통증이 있다.

환자들은 엉덩이가 깊게 들어가는 의자에서 일어나 앉는데 어려움을 겪기 쉽고,

윗몸 일으키기를 할 수 없다. 심한 경우, 손과 무릎을 이용해 기어 다닌다.

과민한 요근을 가진 변비 환자들은 TPs를 누르는 딱딱한 대변의 통로로

인해 발생되는 통증을 경험을 할 수 있다.

스포츠우먼의 대장에 대한 ‘바륨 연구(barium study)’에서 증명되었듯이,

비대한 요근은 이웃에 위치한 큰 장을 압박할 수 있다.

‘인거버(Ingber)’ 교수는 장요근 근근막 기능장애 환자 6명을 대상으로 한 리뷰에서

반중력 활동 중 허리 통증이 악화되고, 누워있을 시 통증이 완화되는 것을

경험했다고 밝혔다.

가장 편안하게 누운 자세는 거의 태아에 가까운 자세로 옆으로 눕거나

엉덩이와 무릎을 구부린 채 반듯이 누운 자세였다.

장요근의 경직(완전 신전 운동 범위의 상실)은 일부 발레 무용수들에게 그 근육의

기능 상실을 보상하기 위해 노력하면서 연쇄적인 재앙적인 효과를 일으켰다.

아라베스크를 수행하는 것은 고통스러웠고 댄서들은 줄어든 턴아웃(trunout: 발뒤꿈치를 붙이고

두 다리를 바깥쪽으로 향하게 하기)에 시달렸다. 심한 경우, 손과 무릎을 이용해 기어 다니게 될 수 있다.

소요근 증후군(psoas minor syndrome)은 긴장된 소요근과 힘줄에 의해 일어난다.

이 증후군은 외과의사에 의해 설명되었는데, 외과의사는 맹장염(충수염) 의심 진단을 받은

15세에서 17세 사이의 소녀들에게서 가장 자주 관찰했다.

저자는 근육의 긴장감을 골반의 성장에 보조를 맞추지 못한 탓으로 돌렸다.

그는 대부분의 환자들의 복벽을 통해 소요근(힘줄로서 해석한 )의 "다발(스트랜드)"를 촉지 할 수 있었다.

거의 모든 경우에, 환자들은 복부의 오른쪽 아래 사분면에 통증을 호소했고, 팽팽한 "힘줄"의 촉지에 의해

 통증이 악화되었다. 일관되게 충수는 정상이었고, 소요근의 힘줄절개술(tenotomy)은 증상을 완화시켰다.

또한 힘줄절개술로 여러 환자의 요추(팽팽한 소요근의 반대쪽의 불록면)의

요추측만증(scoliosis of the lumbar spine) 을 완화시켰다.

 

불균형 성장은 근육에서 오는 증상의 예외적인 원인이 될 것이다.

앞에서 설명한 연구결과는 소요근 근근막통증유발점은 압통, 근육의 수축에

기여했을 수 있다는 것을 시사한다.

만약 그렇다면, 그들은 통증이 국소적으로 이 근육에서 해당 하복부 사분면으로

언급된다는 것을 증명한다. 오른쪽 증상이 두드러지는 것은 유사한 통증을

가진 환자로부터 비롯되었을 지도 모른다. 왼쪽의 압통은 보통 맹장염 되는

외과의에게 보이지 않을 것이다.

 

소요근증후군( psoas minor syndrome)에서 균형이 받지 않는 보행은 자주 고관절의 신전이 제한되었다.

보통 경미한 것은 골반에서만 확장되고 대퇴골에는 확장되지 않기 때문에,

이러한 제한의 이유는 즉시 명확하지 않다.

몇 가지 가능성을 고려할 가치가 있다: (a) Vos는 장골근막에 결합하는

소요근 힘줄의 외측면 섬유가 때로는 소전자까지 확장 될수 있다는 점에 주목했다.

이 경우, 엉덩이(고)관절을 가로질러 작용하는 해당 근육 섬유가

스트레스 과부하에 특히 취약할 수 있다. 허벅지 신전에 따라 근육의 팽팽함이 증가할 것이다.

(b) 요추 곡선을 비정상적으로 발생시킴으로써 짧아진 근육은 골반 운동을 제한할 것이다.

 (c) 소요근 TrP는 장요근 내 2차 TrP를 활성화할 수 있으며, 다시 엉덩이 신전에 제한을 가할 수 있다.

적절히 감독된 신체검사는 이러한 메커니즘 중 어느 것이 책임지는지를 결정해야 한다.

 

 

다른 진단(dfferental diagnosis)

장요근 이외의 여러 근육의 차등 진단 TrP는 장요근 TrP에서

발생하는 통증과 혼동될 수 있는 패턴의 통증을 말한다.

낮은 요통도 요방형근 TrP에서 언급할 수 있으며, 복지근의 가장 낮은 부분,

흉최장근, 회전근, 대둔근, 중둔근 TP에서도 언급할 수 있다.

장요근의 TrP는 요방형근의 경우처럼 기침과

심호흡에 통증을 유발하지 않는다.

 환자가 통증이 낮은 등 전체에 수평으로 퍼지는 것을 가리킬 때,

통증은 요방형근의 양쪽 또는 복직근의 가장 낮은 부분으로부터

 훨씬 더 많이 언급될 가능성이 있다.

이러한 복직근은 종종 장요근의 TrP와 관련이 있다.

또한 허벅지와 사타구니 통증은 대퇴근막장근, 치골근, 중간광근, 장,단내전근,

또는 대내전근의 원위부에 있는 TrP들 때문일 수 있다.

이 근육들 중 오직 치골근과 대퇴근막장근만이 고관절 신전을 제한한다.

이학검사(테스트)는 마지막 두 근육의 보다 표면적인 TrP의

압통과 장요근의 심층 압통을 쉽게 구별한다.

‘잉거(Ingber)’는 요추 추간판층( lumbar discopathy)의 척추후궁절제술(laminectomy) 후

지속적인 요통을 앓고 있는 몇몇 환자와 수술을 받지 않은 한 명의 고통스런 추간판증에 대해 보고했다.

장요근의 TrP에 주사하고, 신전운동을 하면 증상이 완화된다.

대요근 특히 항응고테라피와 관련된 혈종의 발달에 의해 쉽게 손상되고,

가끔 청소년들의 작은 외상 문제가 된다.

혈종은 종종 심각하게 대퇴 신경 기능을 떨어뜨리고, 국소 통증과 붓기, 걷기 곤란을 일으킨다.

장골근의 혈종은 항응고 요법을 통해 일어나고, 대퇴신경병증을 만들기도 한다.

혈종의 진단은 ‘computed 단층 촬영’ 또는 ‘초음파 스캐닝’에 의해 이루어질 수 있다.

화농성 장요근 근육염 환자는 국소통증, 국소 압통, 그리고 다리를 절고,

대퇴 신경 압박된 증거는 보여지지 않았다.

장요근의 다른 이상은 위축, 비대, 신경 섬유종, 전이성 암, 원발성 종양,

림프종, 농양등이 컴퓨터 X선 단층 촬영에 의해 보여진다.

장요근의 활액 낭염은 사타구니 쪽의 외측면 엉덩이 지역에서 무릎까지 확장할 수 있으며

지속적인 확산 통증으로 압통을 느끼는 덩어리가 문제가 된다. 대개, 항상 그렇지는 않지만,

류머티스 관절염 연결되어진다.

어느 한쪽의 후부의 위치한 소전자는 통증의 염발음(snapping sound)을 일으키는

장요근 힘줄 증후군으로 발전한다.

염발음을 내는 힘줄은" 장골치골근(iliopectineal) 돌출부" 가지로 지른다.

힘줄 절재술(Tenotomy) 통증을 경감한다.

 

7. 활동 및 허용 트리거 포인트의 활성화

장요근의 TRP는 일반적으로 기능 단위의 다른 근육에 있는 TRP에 의해 이차적으로 활성화된다.

가해지는 과부하로 인해 다른 근육의 TRP와 동시에 활성화될 수 있다.

장요근TrP도 활성화되어, 근육을 단축시키는 잭나이프 자세(정확하게 굴곡된 자세)로 엉덩이를

장시간 앉아 있는 것에 의해 결정된다. 이 자세는 자동차를 타고 있을 때 종종 가정되지만,

엉덩이가 뒤로 밀린 채 앉을 때마다 문제가 생길 수 있어, 몸통이 앞으로 기울어져 무릎이 엉덩이보다

높게 위치 할때 생긴다. 특히 트럭 운전자들은 장요근의 단축되어 요통에 취약하다.

그들은 휴게소 마다 정기적으로 엉덩이 신전 운동을 해야 한다.

환자들은 종종 이러한 TrP로부터 언급된 통증에 대한 첫 인식은 아침에 침대에서 일어날 때라고 보고한다.

무릎이 가슴까지 끌어 올린 태아 자세로 잠을 자는 것은 잠재된 장요근의 TrP를 활성화시킬 수 있다.

‘르위츠(Lewits)’는 흉, 요추부 T10-L1의 관절 기능 장애와 요근의 TrP 압통을 연관시킨다.

이 부위의 몸통 회전 및 외측굴곡에 의해 기능장애가 임상적으로 식별된다.

그는 장골근의 TRP 압통은 요추 접합부의 기능장애와 연관시킨다.

장요근에 의한 TrP에 의한 요통은 임신 중에 흔히 나타난다.

‘도브리크(Dobrik)박사’는 내부 여성 생식기의 고통스러운 이상과 장요근의 긴장증가

 사이에서 관찰한 밀접한 연관성에 아마도 본능적인 반사 작용이 있다고 믿었다.

그는 이 역 과정을 얼마나 중요하게 여겼는지 명확히 밝히지 않았다:. 즉, 장요근 TrP에 의한

산부인과 증상의 체성내성 반사(somatovisceral reflex) 악화였다.

 

‘Klawunde와 Zellerst’는 12명의 남성과 9명의 여성에게서 전기적 활동에 의해

자발적으로 움직이는 장골근과 상부 경추관절과 한쪽 외측 천장관절의 움직임을 차단하는

뚜렷한 관계가 존재한다고 보고했다.

장골근은 임상적으로 천장관절 막힘과 같은 측면에서 톤수가 증가하였으나,

근육의 자발적인 최대 활성화가 억제되는

반면, 반대로 일어나는 장골근의 동원 가능한 활동이 증가 되었다.

같은 쪽(ipsilateral)의 높은 경추에서 막힌 관절의 움직임은 이 차이를 25%로 줄였고,

막힌 천장골 관절의 움직임은 더 줄였다.

치료 후, 관련 측의 활동 복원은 거의 무관한 쪽의 전기 과민성 감소와 일치했다.

최대 수축의 증가된 장력과 억제는 전형적으로 근근막 TrP를 가진 근육에서 발견된다.

연구에서 환자의 장골근이 특별히 TrP현상에 대해 검사되지 않은 것은 불행한 일이다.

관찰된 관계가 직접 효과를 일으킨 관절반사성 때문이었는지, 또는 공동제한이

운동적 절차에 의해 이차적으로 활성화되지 않은 TrP를 영구화시켰는지 여부는 명확하지 않다.

그러나 반사적으로 억제된 근육이 TrP에 의해 생성된 것과 같은 비전기적 근육 수축에

 대한 추가적인 메커니즘이 존재하지 않는 한, 왜 긴장감을 증가시키는지 이해하기 어렵다.

 

 

 

영속화(Perpetuation)

윗몸 일으키기에 필요한 반복적인 활발한 구심성 수축 concentric contraction)에 의해

요근을 많이 사용하면, 활성화된 요근의 TrP가 영구화될 수 있다. 요근은 느린 렛백(let-back)이나

윗몸 일으키기의 원심성 수축(eccentric contraction)에 더 무리가 가지 않는다.

대퇴직근(rectus femoris) 의 경직은 완전한 고관절 신전을 방지하는 장골근의 TrP가 영구화될 수 있다.

이 근육 그룹의 TrP는 하퇴부 길이의 차이와 작은 짝골반(hemipelvis)의해 영구화될 수 있다.

증상의 근육은 가장 일반적으로 긴 쪽에서 발생하지만, 항상 그렇지는 않다.