족근관증후군: 경골신경문제로 내측복사뼈와 발바닥 저림과마비

                           

                             족근관 증후군 tarsal tunnel Syndrome

 

 발목 안쪽 복사뼈와 발바닥에 생기는 감각저하 또는 저림 증상이 있을 때 족근관증후군으로 확인해야 한다.

하지(Lower extremity)는 신경혈관협착증후군의 관점에서 보면 상지(upper extremity)보다 잘생기지는 않는다.

그러나 요추의 디스크탈출(herniated discs)의 경우 말초신경의 압착에 의해 생긴 경우이다.

신경압착의 경우 고객의 문제와 상태를 먼저 이해하는 것이 무엇보다 중요하다.

족근관증후군(TTS)은 일종의 신경압착증후군에 의한 병리적인 현상이다.

상지의 수근관증후군(Carpal Tunnel Syndromes)만큼 일반적이지 않아 이해의 폭이 적지만

병리와 증상을 이해하면 관리하기가 쉬워진다.

 

해부학적 배경(Anatomical background)

 

 경골신경(tibial nerve: 가끔 후경골신경이라 한다)은 하지의 뒤쪽 깊은 구획으로 내려가 안쪽 발목을

지나 발가락까지 내려간다.

안쪽 복사뼈(medial malleolus)에서 경골신경은 세 가지분지로 나눠진다.(그림 1참조)

 

그림 1) 경골신경의 세 가지분지: 안쪽 복사뼈에서 나눠진다.

 

그 중 내종골신경(medial calcancal nerve)은 주로 감각신경(sensory N.)으로 발뒤꿈치와 발바닥의 표면을 지배한다.

다른 두 가지(branches)는 내, 외족저신경(medial & lateral plantar nerve)으로

운동과 감각신경으로 주로 발과 발바닥까지 신경을 전달한다.

세 가지로 나눠진 경골신경의 가지는 발목복사뼈 내측의 근막집단인

굴곡근지지대(flexor retinaculum)의 밑으로 지나간다.(그림 2 참조)

 

그림1) 굴곡근지지대: 아래로 경골신경뿐만아니라 후경골동맥과 정맥이 지나간다.

 

이것은 위로는 내측복사뼈와 아래로는 종골의 내측면과 연결된다. 굴곡근지지대의 아래공간은

족근관(tarsal tunnel: 발목터널)이 있다. 굴곡근지지대의 족근관을 지나는 구조는 경골신경 뿐 만아니라

후경골근의 건(힘줄)과 장지굴곡근, 장모지굴곡근, 후경골동맥과 정맥이 또한 지나간다.

 

병리학 pathlogy

 

족근관증후군(TTS)은 경골신경의 족근관안의 장력(tensile stress)의 압력에 노출 될 때 일어난다.

경골신경은 압력에 의한 요소는 압력과 장력으로 압착(cdmpression)은 족근관의

외부적인 요소(extrinsic factors)에 의한 일어난다.

예를 들면 내측복사뼈의 직접적인 타격이나 신경이 압착이 골절과 탈구에 의해서도 일어난다.

족근관ㅇ에서의 신경압착은 족근관 그자체에 압착에 의한 내부적인 요소(Instrinsic factors)의 경우이다.

\족근관 공간의 상해와 신경절 상해는 신경과 혈관조직을 압력을 가한다.

해부학적이형(anomaly)의 경우 뼈의 돌출은 족근관의 돌출로 연결되어 신경을 압착 할 수도 있다.

족근관 밑을 지나는 여러 가지 힘줄은 할액낭(synoial sheath)안에 족근관에 압력을 받는다.

족근관 안의 부은 힘줄과 할액낭염(tenosynovitis)은 경골신경과 그 근처의 혈관구조를 압착시킨다.

족근관의 구성은 종골내반슬발(calcaneal varus foot)과 연관이 되는데 발목의 각이 줄어들면 족근관에 영향을 미친다.(그림 3참조)

 

그림3) 종골내반슬과 발목의 후면의 바른 각도(Right ankle)

 

각이 줄어든 내반슬 발은 힘줄을 압착하여 활액낭염을 일으키고 문제가 한번 생기면

같은 부위에 반복적인 문제를 야기시킨다.

족근관 신경을 누르는 장력은 ㄸ쪼 다른 증상을 일으키는데, 가장 일반적인 중립자세에서

갑작스런 스트레칭이나 움직임은 문제를 일으키고 중골의 외반슬발에 부적절한

정렬에 의해 문제가 일어나다.(그림 4참조)

 

      그림4) 종골 외반슬 후면 발목의 바른 각도

 

외반슬발의 정렬은 발의 과내전(overpronation)과 관련이 깊고,

 이것은 왜? 달리기 선수가 발을 옮기고 띌때 아주 흔하게 일어나는 이유 중 하나이기도 하다.

족근관증후군에 관한 검사요소는 압착과 근막의 긴장, 둘 다에 의해 일어난다.

족근관 증후군은 하지의 말단 증후군으로 경골신경은 족근관으로 들어가기 전 하퇴를

따라 길게 내려가 압착을 받기 쉽다.

말단신경 압착은 이상근증후군(piriformis syndrome)과 디스크탈출(disc hernination)같이

특정부위의 말단이 압착이 되는것이다.

 

 

증상과 평가

 

족근관 증후군의 고객은 발바닥표면을 따라 그리고 내측복사뼈에 날카롭고 뜨거운통증이 나타난다.

감각이상과 마비, 발근육의 운동감각 약화 뿐만아니라 발과 발목의 움직임의 불편함을 보인다.

증상은 거의 대개 오랫동안 서있거나 걷고 난후 특히 밤에 통증이 나타나고 악화된다.

당뇨병, 류마티즘 관절염, 갑상선 기능항진 같은 말초신경장애 환자에게서 쉽게 나타난다.

경골신경에 가해지는 장력은 일상적으로 일어나는데

외반슬을 주로하는 달리기 선수, 댄서 들에게 흔히 족근관 증후군 흔히 얼어난다.

고객의 뒷발목을 검사하면(고객이 서있을 때) 정상적이지만

외반슬의 경우 아킬레스건이 안쪽으로 휘어진다.(그림 5 참조)

 

그림 5) 아킬레스건이 휘어진다. 외반슬의 경우

 

이런 경우는 체중이 지지될 때 외반슬과 족근관 증후군으로 발전되기가 쉽다.

내측복사뼈 아래 직접적인 엄지 지압누르기는 족근관압착테스트는 통증테스트로 통증이

나타난다면 족근관증후군으로 의심할 수 있다. (그림6 참조)

 

그림 6) 족근관압착테스트

 

내측복사뼈의 활액낭염, 건 과민성(Tendon irritation)의 통증 등은 내측복사뼈 주위에 압력을 가하면 아픔이 나타난다.

신경학적증상(neurological symptoms)은 수동적 동작과 능동적 동작에 의해 평가된다.

그중 내측굴곡과 회외 테스트(dorsi flexion-eversion)테스트(그림 7 참조)는 족근관증후군 테스트에 사용된다.

5-10초 정도 실시 할 때 내측복사뼈와 발바닥에 통증이 일어난다.

 

그림 7) 내측굴곡 회외 테스트

 

우리 몸의 보호반응은 일부 신경을 보호하기 위해서 근육, 건, 관절 때로는 뼈까지도 희생시킨다.

그래서 족근관 신경이 부상당한 사실을 알지못한 상태에서 정강이 부목, 무릎, 아킬레스건의 문제,

족저근막염을 얻을 수 있다.

신발 안 뒤꿈치 아랫부분에 작은 돌멩이가 들어갔다고 가정하자.

돌멩이는 발바닥을 자극하고 조금 후엔 다리를 절기 시작한다.

이는 돌멩이에 체중을 실지 않기 위한 무의식적인 반응이다.

시간이 조금 지나면 뒤꿈치가 아프지 않을 수도 있지만, 아마 반대편 다리나 다른

어딘가를 과사용하고 있기 때문에 통증이 생길 것이다.

보호 기전은 잘못된 길을 가고 있다. 며칠 후에 돌멩이를 제거했다고 하자,

믿거나 말거나 뇌는 그 발을 보호해야 한다고 생각하기 때문에 여전히 절룩거린다.

그러나 관리를 받으면 몸이 다시 정상으로 돌아온다.

 

마사지전략

후경골근, 장모지굴곡근, 장지굴곡근같은 하퇴 후면 깊은 심층의 근육들을 부드럽고 깊게 마사지한다.

그리고 길항근으로 역할하는 전경골근과 비골근의 통증유발점을 찾아 마사지한다.